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第戎VS亚眠: 高台县医保局多措并举严把“四关” 确保无第三方责任意外伤害案件准确结报

来源:高台县医疗保障局 作者:邓丹 发布时间:2019-12-20 17∶37
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第戎红酒 www.bpwee.com.cn 为严厉打击欺诈骗保行为,确保无第三方意外伤害医保政策严格落实到位,县医保局多措并举,加大对委托经办机构人保财险高台支公司的监管力度,严把审核关、认定关、确认关、时限关“四关”,要求采取有效措施加强医保报销的稽核审查力度,最大限度地维护医?;鸢踩?。截止11月底,通过调查审核报销无第三方意外伤害案件694人次、343.53万元,拒付不属于报销案件12人次,涉及金额18万元,有效避免了医?;鸬牧魇?。

一是严把入院申报审核关。县医保局在严格执行医保服务协议的基础上,要求经办机构建立专业团队开展无第三方意外伤害保险案件真实性核查,对金额超过5000元的案件每周二、周四下午、周六全天开展进村进社逐笔排查,除每月内驻医疗机构驻点人员进行外伤科室入院人员巡查外,加强对各定点医疗机构日常巡查两次,确保案件核查的客观性和真实性。

二是严把报销资料认定关。县医保局严格依据有关规定要求经办机构规范报销资料,划清工伤与基本医疗保险界限,各定点医疗机构向无第三方意外伤害住院患者说明医保报销政策,病程记录如实写明致伤原因,禁止使用“因外伤所致”、“因不明原因”等模糊词语,对患者所需签字的承诺书必须签订,要求患者填写资料不能代签,要确保案件真实可信,不符合医保政策报销范围所发生的医疗费用一律拒付。

三是严把案件稽核确认关。县医保局要求经办机构外伤调查必须两人以上进行调查,调查过程中不仅走访医疗机构相关人员,还向交警、村(社区)等部门了解情况,调查结果实行双签字制度,最大限度掌握外伤患者事故发生时的真实信息。今年以来,经办机构调查人员调查外伤案件50余次217件。同时,每月向医保部门上报工作情况,以便出现问题及时沟通解决。

四是严把费用结报时限关。在确保资金使用合规安全的前提下,按照“放管服”工作要求,经办经构按照服务协议保证工作力量,简化结报流程,缩短结报时限,提升窗口服务质量,确?!安宦┍ㄒ蝗?、不少报一人”,努力提高参?;颊叩穆舛?。

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